廣東榮高陶瓷有限公司“6·21”

一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2019年6月21日11時(shí)20分左右，廣東榮高陶瓷有限公司（以下簡(jiǎn)稱“榮高公司”）原料泥沙倉(cāng)24號(hào)倉(cāng)庫(kù)發(fā)生1起高處墜落事故，造成一名倉(cāng)棚拆卸工人覃*滿（男，漢族，40歲，廣西南寧橫縣百合鎮(zhèn)山江村委會(huì)山腳村人，身份證號(hào)碼：45212**********0932）死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

2019年6月21日12時(shí)38分，恩平市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，按照有關(guān)規(guī)定逐級(jí)上報(bào)，并會(huì)同恩平市公安局、沙湖鎮(zhèn)政府迅速跟進(jìn)處置。同時(shí)恩平市應(yīng)急管理局黨組成員、副局長(zhǎng)黎歡明帶領(lǐng)相關(guān)股室同志馬上趕赴事故單位，開展協(xié)調(diào)指導(dǎo)應(yīng)急救援處置相關(guān)工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，市政府迅速成立了由恩平市府辦公室、恩平市應(yīng)急管理局、恩平市紀(jì)委監(jiān)委、恩平市檢察院、恩平市公安局、恩平市人力資源社會(huì)保障局、恩平市住建局、恩平市總工會(huì)、恩平市市場(chǎng)監(jiān)管局等部門以及沙湖鎮(zhèn)政府組成的廣東榮高陶瓷有限公司“6·21”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)決貫徹落實(shí)市委市政府領(lǐng)導(dǎo)的有關(guān)指示批示精神，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，迅速開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)情況

廣東榮高陶瓷有限公司成立于2008年6月13日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是91440700675226470J，注冊(cè)地址是恩平市沙湖鎮(zhèn)蒲橋區(qū)新型建材工業(yè)城4號(hào)；法定代表人是馮巨廉；注冊(cè)資金是160萬(wàn)美元；公司類型是有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）；經(jīng)營(yíng)范圍是墻地磚、拋光磚。榮高公司現(xiàn)有員工300人左右。其中已取得安全生產(chǎn)管理資格的專職安全管理人員2人。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于榮高公司24號(hào)原料泥沙倉(cāng)。24號(hào)原料泥沙倉(cāng)面積約600平方米，高約10米，墻體是混凝土結(jié)構(gòu)，棚頂為鋼結(jié)構(gòu)，瓦面為pvc瓦。24號(hào)原料泥沙倉(cāng)用于儲(chǔ)存陶瓷泥沙。

（三）涉事泥沙倉(cāng)鋼架棚拆卸工程隊(duì)情況

1.華興拆卸專業(yè)工程隊(duì)（鄒光華）。該工程隊(duì)是此次泥沙倉(cāng)鋼架棚拆卸工程的承包單位。但是，該工程隊(duì)沒有與榮高公司簽訂工程合同，只簽訂了一份《安全協(xié)議書》。該工程隊(duì)沒有營(yíng)業(yè)執(zhí)照和相關(guān)資質(zhì)，聯(lián)系人是鄒*華（身份證號(hào)碼：44182*********6413）。

2.工程施工隊(duì)（黃*）。黃*的施工隊(duì)是此次泥沙倉(cāng)鋼架棚拆卸工程的具體施工單位。黃*的施工隊(duì)既沒有與榮高公司簽訂工程合同，也沒有與華興拆卸專業(yè)工程隊(duì)簽訂轉(zhuǎn)包實(shí)施合同，只與華興拆卸專業(yè)工程隊(duì)達(dá)成口頭協(xié)議。黃繞的施工隊(duì)沒有營(yíng)業(yè)執(zhí)照和相關(guān)資質(zhì)，聯(lián)系人（包工頭）是黃*（身份證號(hào)碼：45212*********0952）。6月21日，參與當(dāng)天倉(cāng)棚拆卸工程現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的黃繞施工隊(duì)隊(duì)員包括：鄧*佈、黃*林、覃*滿、覃*慶、黃*鑠、麥*蘇。

3.吊車（汽車式起重機(jī)）司機(jī)是沈*旺（身份證號(hào)碼：44538*********6613），工作單位是恩平市明禮再生資源回收站（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914407855608142216，法人是岑*禮，以下簡(jiǎn)稱“回收站”），持有流動(dòng)式起重機(jī)作業(yè)證（Q8作業(yè)證）（證件編號(hào)：44538*********6613）。由于需要吊車協(xié)助工作，鄒*華通過中間人聯(lián)系到回收站。之后，回收站在6月20日晚通知沈水旺，讓他負(fù)責(zé)6月21日倉(cāng)棚拆卸工程的吊機(jī)作業(yè)工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急、善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月21日7時(shí)30分左右，黃*施工隊(duì)隊(duì)員鄧*佈、黃*林、覃*滿、覃*慶、黃*鑠、麥*蘇6人去到榮高公司24號(hào)原料泥沙倉(cāng)；8時(shí)左右，吊車司機(jī)沈*旺也去到24號(hào)原料泥沙倉(cāng)。拆卸作業(yè)開始前，黃*施工隊(duì)的6名隊(duì)員作了如下分工：覃*慶、覃*滿、黃*鑠、麥*蘇4人負(fù)責(zé)到鋼架棚上用氧氣乙炔切割鋼架；鄧*佈和黃*林2人在地面上負(fù)責(zé)輔助性工作。而吊車司機(jī)沈*旺負(fù)責(zé)將切割好的鋼架吊到廠區(qū)圍墻外。大約在9時(shí)至10時(shí)，施工隊(duì)員們和吊車司機(jī)合力順利將第一個(gè)鋼架棚拆卸下來(lái)。接著開始拆卸第二個(gè)鋼架棚。覃*慶、覃*滿、黃*鑠、麥*蘇4人先用吊帶綁好鋼架棚的四個(gè)固定點(diǎn)，并在中心位置用鋼絲繩固定。而鄧*佈和黃*林2人則在地面用繩固定棚架。固定好后，吊車司機(jī)沈*旺將吊車的小鉤伸到鋼架棚中心點(diǎn)位置，由覃*慶等4人將小鉤與吊帶和鋼絲繩固定鎖好，然后再開始切割作業(yè)。11時(shí)左右，切割完畢，覃*慶等4人爬到旁邊的第三個(gè)棚頂上，而后覃*慶指揮吊車司機(jī)沈*旺起吊鋼架，但是一開始吊不動(dòng)。沈*旺重復(fù)了一次還是吊不動(dòng)，于是便走出吊機(jī)操作室（大約是11時(shí)10分左右），對(duì)待在第三個(gè)鋼架棚上的人說(shuō)，“小鉤不夠力，需要更換大鉤起吊才能吊起來(lái)?！保ù藭r(shí)覃士慶和麥志蘇已離開鋼架棚表面，下到地面）。當(dāng)時(shí)，是覃*滿指揮沈水旺將吊機(jī)的大鉤放下來(lái)。由于之前的小鉤本來(lái)也固定在棚架上，所以覃*滿又指揮沈水旺把小鉤也放下來(lái)。然后，覃*滿和黃*鑠步行通過鋼架棚表面，走向中心位置（即放置大小鉤的位置），準(zhǔn)備換鉤。到達(dá)以后，覃*滿負(fù)責(zé)扶穩(wěn)大鉤，黃*鑠負(fù)責(zé)解開小鉤的吊裝布帶。在作業(yè)過程中（大約是11時(shí)20分左右），由于鋼架凌空晃動(dòng)，并發(fā)生傾側(cè)下墜，使覃*滿和黃崇鑠隨鋼架一起傾側(cè)下墜。在鋼架下墜觸地之后，黃*鑠因?yàn)樵谧鳂I(yè)前有將安全帶扣在棚架瓦梁上，手腋下和面部輕微擦傷，而覃*滿則因未扣緊安全帶而直接墜落地面。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的人見狀馬上撥打120、110，以及通知廠方。榮高公司管理人員王*慶經(jīng)理等人接報(bào)后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，疏散現(xiàn)場(chǎng)人員，并安排員工對(duì)事故倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行封閉警戒。12時(shí)左右，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生對(duì)覃*滿進(jìn)行搶救，但其由于傷勢(shì)過重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

（二）事故接報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置及善后情況

接到事故報(bào)告后，恩平市公安局、恩平市應(yīng)急管理局和沙湖鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作。

事故發(fā)生后，在沙湖鎮(zhèn)政府相關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，榮高公司和相關(guān)責(zé)任人積極與覃士滿家屬溝通，認(rèn)真配合做好善后處置工作。各項(xiàng)善后處置和理賠工作已于7月17日前完成。

經(jīng)調(diào)查，廣東榮高陶瓷有限公司“6·21”高處墜落事故中涉及的企業(yè)、沙湖鎮(zhèn)政府和恩平市有關(guān)部門的應(yīng)急救援處置工作無(wú)不當(dāng)之處。在事故應(yīng)急救援處置中無(wú)次生災(zāi)害、衍生事故及疫情發(fā)生。

三、事故原因和性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證分析，認(rèn)定事故原因是：

（一）直接原因

覃*滿和黃*鑠兩人在不確定鋼架棚頂是否穩(wěn)固和自身安全防護(hù)裝備是否落實(shí)到位的情況下，貿(mào)然步行通過鋼架棚頂，走向鋼架棚頂中心位置更換吊鉤。覃*滿安全意識(shí)淡薄，未扣緊安全帶，冒險(xiǎn)違章高空作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.榮高公司未依法依規(guī)進(jìn)行工程發(fā)包，將24號(hào)原料泥沙倉(cāng)的鋼架棚拆卸工程發(fā)包給不具備拆卸資質(zhì)的華興拆卸專業(yè)工程隊(duì)。華興拆卸專業(yè)工程隊(duì)又將拆卸工程轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的黃*施工隊(duì)。

2.榮高公司以包代管，管理制度不完善，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。在24號(hào)原料泥沙倉(cāng)的鋼架棚拆卸時(shí)，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，未加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致覃*滿等人盲目冒險(xiǎn)登高，違章高空作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣東榮高陶瓷有限公司“6·21”高處墜落事故是一起一般等級(jí)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第279號(hào)）、《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于印發(fā)建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法的通知》（建市規(guī)〔2019〕1號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就事故單位及相關(guān)責(zé)任人員作出如下責(zé)任劃分和處理建議：

（一）對(duì)榮高公司的處理建議

榮高公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施落實(shí)不到位，將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的工程隊(duì)，未嚴(yán)格教育和督促勞務(wù)人員落實(shí)安全防護(hù)措施，切勿冒險(xiǎn)、違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因此，建議恩平市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條1之一的有關(guān)規(guī)定，對(duì)榮高公司處以二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；建議恩平市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局按照有關(guān)規(guī)定對(duì)榮高公司作出相應(yīng)處理。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.馮*廉，榮高公司法人，未認(rèn)真檢驗(yàn)勞務(wù)分包工程隊(duì)資質(zhì)，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議恩平市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條2的有關(guān)規(guī)定，對(duì)其處以上一年年收入30%的罰款。

2.吳*強(qiáng)，榮高公司安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力培訓(xùn)合格證（主要負(fù)責(zé)人類別）持證人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議榮高公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度的規(guī)定給予處理。

3.王*慶，榮高公司行政經(jīng)理，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)分包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)事故隱患，未能及時(shí)有效制止作業(yè)人員冒險(xiǎn)登高、違章高空作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議榮高公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度的規(guī)定給予處理。

4.華興拆卸專業(yè)工程隊(duì)（不具備企業(yè)法人資格的合伙組織）（鄒光華），存在未取得資質(zhì)承攬工程的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議恩平市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)處理。

5.泥沙倉(cāng)鋼架棚拆卸工程施工隊(duì)（黃*），存在違規(guī)施工行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議恩平市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)處理。

6.覃*滿，工程施工隊(duì)隊(duì)員，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，在沒有落實(shí)好安全防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)登高、違章高空作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。但鑒于其本人已在事故中死亡，故不作追究。

五、事故防范和整改措施

（一）事故暴露的突出問題

廣東榮高陶瓷有限公司“6·21”高處墜落事故教訓(xùn)深刻，充分暴露了企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，法律意識(shí)、安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)工作不到位，安全管理制度執(zhí)行不到位，沒有遵守法律法規(guī)關(guān)于發(fā)包項(xiàng)目工程的安全管理要求，以及外來(lái)人員不執(zhí)行事故單位有關(guān)規(guī)章制度、自我安全保護(hù)意識(shí)淡薄等問題。

（二）事故防范和整改措施

1.榮高公司。（1）深刻吸取事故教訓(xùn)。迅速召開本單位全體員工大會(huì)，通報(bào)“6·21”高處墜落事故的經(jīng)過和剖析事故原因。督促員工嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，提高法律意識(shí)和安全意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)工程分包管理，堅(jiān)決落實(shí)持證上崗要求，杜絕違章作業(yè)行為，避免同類事故再發(fā)生。（2）認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)檢查。組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改安全隱患；進(jìn)一步完善并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，及時(shí)糾正冒險(xiǎn)作業(yè)行為；經(jīng)常開展日常安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整治突出隱患問題。（3）扎實(shí)開展安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第3號(hào)）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育培訓(xùn)和考核制度，落實(shí)新工人（尤其是臨聘人員）和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識(shí)、操作技能培訓(xùn)，督促提醒外來(lái)人員遵守法律法規(guī)和本單位的規(guī)章制度，切實(shí)增強(qiáng)全體員工的法律意識(shí)和安全意識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能。

2.屬地政府（沙湖鎮(zhèn)人民政府）。據(jù)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)屬地政府存在監(jiān)管不到位和失職、失察情況。但是，屬地政府（沙湖鎮(zhèn)人民政府）必須認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，并將本次事故通報(bào)全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范各類事故發(fā)生。

3.相關(guān)職能部門。據(jù)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)職能部門存在監(jiān)管不到位和失職、失察情況。但是，相關(guān)職能部門必須認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，結(jié)合市委市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的工作部署和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于近期重大及典型事故通報(bào)的通知》（恩安生辦〔2019〕77號(hào)）等文件的要求，扎實(shí)做好各項(xiàng)安全監(jiān)管工作，突出抓好七類重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目外包的安全監(jiān)管，加強(qiáng)外包工程項(xiàng)目的執(zhí)法檢查，督促工程項(xiàng)目相關(guān)方切實(shí)履行安全管理責(zé)任，落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決遏制較大以上安全事故發(fā)生。

廣東榮高陶瓷有限公司“6·21”

事故調(diào)查組（代章）

2019年8月19日